岳阳市君山区医疗保障局关于印发《君山区大病医疗救助工作方案》的通知
各镇（街道、场）劳动保障服务站，局机关各股室、局属各单位：
现将《君山区医疗救助工作方案》印发给你们，请认真遵照执行。
岳阳市君山区医疗保障局
2019年7月10日
君山区大病医疗救助工作方案
为贯彻落实《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大医疗救助工作意见的通知》（国办发〔2015〕30号）和2019年5月9日《岳阳市医疗保障局和民政局关于做好机构改革过渡期我市医疗救助工作衔接的通知》（岳医保发〔2019〕3号）的精神，根据省、市、区的有关文件要求，结合我区医疗救助工作的实际运行状况，制定本方案。
一、工作目标
以保障困难群众基本医疗权益为目标，加大医疗救助政策的宣传力度，提高困难群众对医疗救助政策的知晓度，引导群众依法依规合理申请,进一步强化规范管理，加强统筹衔接，不断提高医疗救助管理服务水平，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。
二、基本原则
（一）托住底线。按照救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力等因素，坚持救助水平与经济社会发展水平相适应原则，科学合理实施医疗救助，确保城乡居民获得必需的基本医疗卫生服务。
（二）统筹衔接。加强与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助及各类补充医疗保险、商业保险等制度的有效衔接，形成制度合力。加强与慈善事业有序衔接，实现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动。
（三）公开公正。公开救助政策、工作程序、救助对象以及实施情况，主动接受群众和社会监督，确保过程公开透明、结果公平公正。
（四）高效便捷。优化救助流程，简化结算程序，加快信息化建设，增强救助时效，发挥救急救难功能，使困难群众及时得到有效救助。
三、医疗救助对象
凡持有君山区城乡居民户口的下列人员作为医疗救助的对象：
（一）城乡低保家庭成员。
（二）特困供养人员。
（三）区建档立卡贫困人口。
（四）其他符合政策规定的困难对象。
四、医疗救助内容及标准
（一）分类资助参保。对重点救助对象参加基本医疗保险的个人缴费部分给予补贴，其中特困供养人员、兜底保障对象、建档立卡贫困人员、重度1-2级残疾人给予全额资助，低保家庭成员给予50%资助。具体资助标准，详见每年城乡居民医保筹资工作方案。
（二）门诊救助。门诊救助的重点是患特殊病种（详情见附件1）需要长期服药或长期门诊治疗患者，导致自负费用较高的医疗救助对象。
1. 农村贫困人员患恶性肿瘤（放疗、化疗、康复治疗）等43种需长期服药而不需住院治疗的特殊病种，特门申办和报销办法按照《岳阳市人力资源和社会保障局关于加强城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊和家庭病床管理有关问题的通知》（岳人社发〔2017〕92号）规定执行。
2. 救助标准
（1）特殊慢性病门诊救助对象为社会保障兜底脱贫对象。救助的病种为：高血压病、糖尿病、帕金森病、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、再生障碍性贫血、重症肌无力、垂体瘤、血友病、重性精神病（精神分裂、分裂性感情障碍偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致的精神病障碍、严重精神发育迟滞）、肺结核病等。
（2）重特大疾病门诊救助对象为年度内没有住院的农村贫困人口。救助病种为：恶性肿瘤、肝移植术后、肾移植术后、尿毒症透析等大病。
（3）特殊慢性病和重特大疾病门诊救助的标准为：特困供养人员门诊费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险和其他补充医疗保险门诊费用支付后，政策范围内的自付门诊费用由医疗救助给予全额补助。除特困供养人员外的其他贫困人口门诊费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险和其他补充医疗保险门诊费用支付后，政策范围内的自付门诊费用在2000-4000元，门诊救助500元；4000-6000元，门诊救助1000元；6000-10000元，门诊救助1500元；门诊费用自付10000元以上的，救助2000元（岳君人社发〔2018〕43号）。建档立卡贫困对象的特殊门诊医疗救助政策按病种救助，起付线1000元（社会救助兜底保障对象一类对象不设起付线）。特殊病种门诊医药费用在获得基本医保报销后，政策范围内个人负担的医药费用年度累计超过起付线以上的部分，医疗救助50%，年度救助最高限额不超过8000元（湘民发〔2018〕33号）。建档立卡贫困人口身患43个特殊门诊病种之外的疾病，且年度内未住过院的，因该疾病产生的门诊费用纳入门诊救助，救助标准：起付线1000元（社会救助兜底保障对象一类对象不设起付线），政策范围内个人负担的医药费用年度累计超过起付线以上的部分，医疗救助80%，年度救助最高限额不超过20000元（实际报销比例不超过80%）。
（三）住院救助
1. 特困供养人员救助标准。特困供养人员住院首诊原则上应在户籍所在地的乡镇（中心）卫生院就近就医，确因病情需要转诊到区级定点医疗机构住院的，须按有关规定办理转诊手续。
（1）在区、镇两级定点医疗机构住院的按照城乡居民基本医保住院政策等补偿后，剩余合规费用由区医疗保障局医疗救助资金支付。
（2）在区外住院的，城乡居民医保合规费用通过城乡居民基本医疗保险报销等政策报销后，剩余合规费用按70%救助。普通疾病住院和重大疾病住院救助标准一致。
2019年1月1日至7月30日特困供养人员发生的住院救助由各民政所会同各社保站办理。
2. 农村非贫困低保对象和贫困残疾人救助标准
（1）普通住院医疗救助
①在区内住院的，城乡居民医保合规费用通过城乡居民基本医疗保险报销、大病保险报销后，剩余合规费用（不包括住院起付线）按70%救助。年累计最高救助金额4000元。
②在区级以上或异地就医住院的，城乡居民医保合规费用通过城乡居民基本医疗保险报销、大病保险报销后，剩余合规费用（不包括住院起付线）按50%救助，年累计最高救助金额4000元。
（2）重大疾病住院医疗救助。农村低保对象和贫困残疾人患重特大疾病住院治疗的医疗费用，经城乡居民基本医疗保险、大病保险等报销后，其在区内住院的政策范围内剩余合规费用（不包括住院起付线），分别按70%、50%的比例救助，在区外县级综合医院、定点的本市三级甲等综合医院住院的分别按50%、40%的比例救助，在省外和省级定点医疗机构住院的均按30%的比例救助，农村低保年救助最高限额为8000元，贫困残疾人年救助最高限额为4000元。
3. 建档立卡贫困人口救助标准。住院首诊在基层，对确需到上级医疗机构或异地就医的救助对象应按规定履行转诊或报备手续。
建档立卡贫困人口住院救助严格按照上级健康扶贫“一站式”结算政策执行。
4. 其他重病患者救助标准。2019年普通城乡居民因病致贫重病患者实行定额救助，年封顶3000元。救助标准如下：参保人一个自然年度内（每年1月1日至12月31日止）累计个人负担的合规医疗费用（完全自费和部分自费部分不在其中），达1万-1.5万的定额救助500元；1.5万以上-2.5万的定额救助1000元；2.5万以上-3.5万的定额救助1500元；3.5万以上-4.5万的定额救助2000元； 4.5万以上的定额救助3000元。救助分一次性救助与分次救助，一户当中有二个或二个以上患大病的，按特殊情况处理，一次性救助不得超过4000元。
遇到特大疾病或特殊情况，经本人申请，镇（村）核实后并经区政府分管领导报告后特殊处理，并可通过慈善机构向上申请救助。
五、医疗救助的方式和申办审批流程
（一）直接救助。对特困供养对象（含五保户、孤儿）和城乡低保对象的住院医疗费用,经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险等报销后个人负担的合规医疗费用，区医疗保障事务中心按照政策标准核算后，经镇（街道）、村（居）委会核实，由区财政乡财所将钱打入惠农一卡通中。农村建档立卡贫困人口按照《湖南省人力资源和社会保障厅关于做好全省健康扶贫“一站式”结算工作的通知》（湘人社发〔2018〕46号）要求，在全区实现县域内农村建档立卡贫困人口医疗救助“一站式”即时结算。
（二）申请救助。对因病致贫家庭重病患者等其他救助对象负担的合规医疗费用，先由其个人支付，对超过家庭负担能力的部分予以救助。办理程序如下：
1. 申请
（1）申请人必须向户口及居住所在地村委会提出书面申请。
（2）申请对象须如实提供本年度所患大病的疾病诊断书或入、出院记录的复印件；户口本、身份证复印件；本人（户主）邮政银行账号（6字开头的）；社会互助帮困情况证明；医保报销的盖有鲜章的审核结算单（分割单）原件。
（3）每月第一周镇(街道、场)劳动保障服务站将收集到的医疗救助完整资料汇总交到区医疗保障局，由区医疗保障局开具资料回执单。此流程由各镇(街道、场)劳动保障服务站负责办理，方便群众少跑路。
2. 审批程序
（1）村民委员会调查评议
①由村民委员会医保专干对申请对象提供的资料，对其家庭状况、所患病种、病情程度、医疗费用支出等情况进行上门核实。申请人必须如实提供相关资料和凭证。
②调查结束后，由村“医疗救助评议小组”组织会审、评议后，对符合条件的对象发放正式的《君山区城乡居民医疗救助申请审批表》，表格由评议小组成员和申请对象如实填写，由村民委员会签署意见并加盖公章后上报镇（街道、场）劳动保障服务站(时限要求:每月20日前)。
（2）镇（街道、场）劳动保障服务站审核。镇（街道、场）劳动保障服务站对申请人上报的材料逐项审核，可以采取入户调查，邻里访问以及信函索证等方式，对申请人的医疗费用支出和家庭经济状况等有关情况进行调查核实。对符合条件的在申请表中填写救助意见，报区医疗保障局审批(时限要求:每月7日左右汇总上报上月的)。对不符合条件的退回并通知申请人。
（3）区医疗保障局审批。区医疗保障局对镇（街道、场）劳动保障服务站上报的相关申请材料依据系统数据逐一进行查实审定，对符合医疗救助条件的，将审批意见通知镇（街道、场）劳动保障服务站，对不符合医疗救助条件的，将相关材料退回镇（街道、场）劳动保障服务站和村民委员会，书面通知申请人并说明理由，经复核确认的救助对象由村民委员会将救助名单、救助金额张榜公布。一周后无异议的救助对象由镇（街道）劳动保障服务站上报区医疗保障局，按审定的结果打卡发放到位。(时限要求:每月最后一个工作日前)
（4）低保对象和特困供养人员在本年度未住院治疗但有特殊门诊支出的，由本人递交所患大病的特殊病种门诊专用病历的复印件；户口本、身份证复印件；本人（户主）邮政银行账号（6字开头的），医保报销的盖有鲜章的审核结算单（分割单）原件等资料，填写申请表，按照因病致贫家庭重病患者等其他救助对象的申请审批程序，对复核确认的对象按审定结果打卡发放到位。
六、医疗救助监督与公开。
村民委员会每半年在人口集中位置将救助人员情况公开一次，并公布区医疗保障局的举报电话。区级救助情况分年度分类别在政府网站公开。
区纪委监委举报电话8170559、区医疗保障局举报电话8171923，以接受监督，促进公平公正。
此文件如遇上级政策调整，区医疗保障局将会依据作出相应调整。
