《君山区医疗救助实施细则》解读

一、制定实施细则的背景

2021年7月26日，省医保局等七部门下发了《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》（湘医保发〔2021〕29号）、2021年8月31日，市医保局等七部门下发了《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施方案》（岳医保发〔2021〕32号）。意见明确指出，医保扶贫工作“由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡”，“建立防范化解因病返贫致贫长效机制”。医保扶贫由基本医疗、大病保险、特惠保、医疗救助、医院减免和财政兜底“六重”保障调整为基本医疗、大病保险和医疗救助“三重”保障，原医保扶贫财政预算并入医疗救助资金。医疗救助作为防止因病返贫致贫的最后一层保障，其重要性大大提高。2021年9月30日，我省出台了《湖南省医疗救助办法》，基本统一了全省的医疗救助标准，同时要求各市州制定实施细则，明确救助起付线和再救助的最高支付限额，规范救助管理和经办服务。

二、实施细则起草过程

根据《湖南省医疗救助办法》《岳阳市医疗救助实施细则》，结合我区实际，借鉴兄弟区县的做法，区医保局代政府草拟了《君山区医疗救助实施细则》，随后通过征求意见，区直各相关单位会签，向社会公开征求意见，区政府办审核修改，规范性文件审查登记，区政府常务会议审议等程序后，由区政府办印发。

三、实施细则的主要内容

实施细则主要包括“医疗救助对象范围”“医疗救助的支付范围”“医疗救助标准”等内容，统一了我区医疗救助政策，全面规范了医疗救助经办服务标准和业务流程。

（一）医疗救助对象范围

（1）第一类救助对象为：特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童(以下统称第一类救助对象)。

（2）第二类救助对象为：最低生活保障对象、重度残疾人、最低生活保障边缘家庭成员、纳入监测范围的防止返贫监测对象(即脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户)(以下统称第二类救助对象)。

（3）第三类救助对象为：不符合第一类、第二类救助对象条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的因病致贫大病患者(以下统称第三类救助对象)。第三类 救助对象申请医疗救助，原则上应符合下列标准之一：

1.向户籍所在地医保部门提出医疗救助申请之前12个月的家庭人均可支配收入较低，即除基本住房、基本生活必需品之外的家庭财产不足以支付医疗费用自负部分的重病患者；

2.个人年度医保政策范围内自负医疗费用达到其家庭年可支配总收入的50%以上、因病致贫的大病患者。

（二）医疗救助的支付范围

(1)救助对象经基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险等报销后，符合基本医疗保险政策支付范围的自负费用；国家规定纳入医疗保障范围的罕见病医疗费用负担(包括基本医保政策范围内维持诊疗必需的医疗费用、罕见病特殊药品费用)。

(2)下列医疗费用不纳入医疗救助范围：

1.到非医保协议医药机构就医、购药的费用或无正当理由 未经转诊程序到市域外就医的医疗费用；

2.保健、整形美容等发生的医疗费用；

3.交通、医疗事故等依法应由第三方承担支付责任的医疗费用；

4.法律法规及政策规定的其他情形。

（三）医疗救助标准

医疗救助坚持尽力而为、量力而行，根据资金筹集情况，政策范围内个人自负医疗费用、患病家庭负担能力等因素合理确定标准，分类分档确定救助比例和年度救助限额。

相关部门动态新增认定的监测对象等困难群众，自认定身份并在医保信息系统中进行身份标识以后享受相应的待遇政策。此前已经发生的政策范围内自负费用，可以按自然年度累计纳入大病保险、医疗救助计算范围。稳定脱贫人口及其他参保人员，不符合一类、二类救助对象条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的因病致贫大病患者，按照医疗救助政策规定，依申请给予救助。

(1)参保资助。对第一类救助对象和第二类救助对象中的重度残疾人参加城乡居民医保的个人缴费部分给予全额资助；对其他第二类救助对象(不含重度残疾人)参加城乡居民医保的个人缴费部分按照50%比例给予资助。在城乡居民医保集中参保缴费期对医疗救助对象实行同缴同补，个人只需按规定缴纳个人应缴部分资金；在城乡居民医保集中参保缴费期结束以后新增的各类困难人员不纳入当年参保缴费的资助范围。

(2)住院医疗救助。救助对象一个医保年度内累计住院发生属于医疗救助政策支付范围内，达到救助标准以上、10万元以内的个人自负医疗费用部分，按照以下比例进行救助：

第一类救助对象：不设起付线，按照90%比例给予救助，年度救助最高支付限额为9万元；

第二类救助对象：年度医疗救助起付线标准为1500元，按照70%比例给予救助，年度救助最高支付限额为7万元；

第三类救助对象：年度起付线标准为7500元，按照50%比例给予救助，年度救助最高支付限额为5万元。

上述三类救助对象中属困难退役军人的，在年度住院医疗救助最高支付限额内，对照同类困难人员医疗救助标准提高10%比例给予救助。

(3)门诊医疗救助。患慢性病需要长期服药和患重特大疾病需要长期门诊治疗的医疗救助对象，个人门诊自负医疗费用较高，达到医疗救助起付线标准以上部分的金额，按照以下比例进行救助：

1.特殊疾病门诊救助。按照城乡居民医保门诊慢特病病种范围实行门诊医疗救助。在按城乡居民医保门诊慢特病政策支付后，属于医疗救助政策支付范围的费用纳入门诊医疗救助，年度救助限额不超过8000元。第一类救助对象不设起付线，年度限额内个人自负医疗费用按照90%比例给予救助;第二类救助对象起付线为1000元，年度限额内个人自负医疗费用按照50%比例给予救助。

2.重特大疾病门诊医疗救助。患重特大疾病需要长期门诊治疗的，按照相应类别救助对象住院医疗救助标准执行，纳入住院医疗救助年度限额范围。

(4)再救助制度。对基本医保、大病保险和医疗救助三重制度支付后，政策范围内个人负担医疗费用超过当地上年度居民人均可支配收入的25%,且有返贫致贫风险的人员，经规范的申请、审核程序，按照不低于50%的比例进行再救助。再救助封顶线(可申报额度)不低于10万元。

建立特殊对象重特大疾病或重特大意外事故再救助会商机制。由分管医疗救助的副区长牵头，组织区医保、民政、乡村振兴、残联、慈善总会以及相关部门进行会商，形成整合部门资金、统筹安排、分开落实的救助方案并执行到位。区民政、残联、慈善总会等部门要预留出一部分资金用于再救助，确保这部分极少数对象不因病返贫。

岳阳市君山区医疗保障局

2022年7月22日